Voor de dokter

De Rome-II-criteria
Er is sprake van obstipatie bij volwassenen bij ten minste twee symptomen:
• Defecatiefrequentie ≤ 2 per week
• Hard persen tijdens defecatie
• Harde en/of keutelige defecatie
• Gevoel van incomplete defecatie
• Gevoel van anorectale obstructie/blockade
• Digitale handelingen noodzakelijk om ontlasting te verwijderen

Er is sprake van obstipatie bij kinderen bij ten minste twee symptomen:
• Defecatiefrequentie ≤ 2 per week
• Ophouden van ontlasting
• Pijnlijke, harde of keutelige defecatie
• Grote hoeveelheid in luier of toilet
• Grote fecale massa palpabel in abdomen of rectum
• Fecale incontinentie ≥ 1 episode per week (indien zindelijk)

Volgense de Rome-II-criteria heeft 10-30% van de bevolking op enig moment last van obstipatie.
Er is sprake van functionele obstipatie wanneer er geen aanwijzingen zijn voor een onderliggende somatische oorzaak. Bij kinderen is obstipatie quasi ALTIJD functioneel.

Overloopdiarree is diarree die voorkomt bij fecale impactie, vooral bij kinderen en ouderen, en is een uiting van ernstige obstipatie.

Oorzaken volwassenen

Obstipatie door een onderliggende somatische oorzaak
Colorectaal carcinoom
Zelden obstipatie als eerste presentatie
Mechanische ileus
Toenemende buikpijn, opzetten van de buik en (fecaal) braken
Paralytische ileus
Na intra-abdominale ingrepen, bij peritonitis en als zeldzame complicatie van medicamenten
Medicamenten
Opioïden, SSRI’s, anti-epileptica, bisfosfonaten, ijzer- en calciumpreparaten, calciumantagonisten, NSAID’s, diuretica, aluminiumbevattende antacida, anticholinergica
Metabole aandoeningen
Hypothyreoïdie
Diabetes mellitus (neuropathie)
Zwangerschap (progesterone)
(Uro)gynaecologische ingreep
Rectocoele
Neurodeg. aandoeningen
Parkinson, Multipele sclerose

Functionele obstipatie
Weinig lichaamsbeweging
Weinig drinken
Onvoldoende vezelinname
Niet toegeven aan defecatiedrang

Oorzaken kinderen

Obstipatie door een onderliggende somatische oorzaak
Ziekte van Hirschsprung
Ganglioncellen ontbreken. Wanneer de eerste
meconiumlozing pas 48 uur na de geboorte optreedt of later, bestaat er een sterke verdenking op de ziekte van Hirschsprung.
Afwijkingen van de wervelkolom
Anorectale misvormingen (abnormale anus)

Functionele obstipatie
Borstvoeding
Overgang van borstvoeding naar flesvoeding
Psychosociale oorzaken
Seksueel misbruik of fysiek geweld
Anamnestische gegevens en lichamelijk onderzoek kunnen hiervoor aanwijzingen geven, zoals smeren met ontlasting, extreme angst voor anale inspectie of rectaal toucher, littekens bij de anus en hematomen.

Aanvang en duur van de klachten
Defecatiepatroon
Hoeveelheid, vorm en consistentie
Diarree (overloopdiarree)
Uitstelgedrag (kinderen: ophoudgedrag, benen over elkaar)
Digitale ontruiming
Incomplete defecatie
Voeding (voldoende vochtinname en voldoende vezelinname)
Pijn bij defecatie
Rectaal bloedverlies
Gebruik van laxantia en medicatie
Algemene klachten: toenemende buikpijn en braken, malaise, gewichtsverlies
Aanvullende anamnese bij kinderen:
• Tijdstip van eerste meconiumlozing
• Overgang van borst- op flesvoeding
• Fecale incontinentie
• Zindelijkheidstraining
• Ouder-kindrelatie (omgaan met klacht)
• Verlies van dierbaren, geboorte van broer of zus

Inspectie, auscultatie, percussie en palpatie
Palpabele weerstanden
Distensie abdomen
Afwezige peristaltiek of clangor
Peritoneale prikkeling
Inspecteer de perianale regio en laat de patiënt persen
Fissuren
Hemorroïden
Prolaps van vagina en/of rectum
Rectaal tocher
Bij aanwezigheid van rectaal bloedverlies en bij algemene klachten zoals buikpijn, malaise en gewichtsverlies
Aandachtspunten bij kinderen
Scybala
Afwijkingen van de wervelkolom
Anorectale misvormingen
Overweeg een rectaal toucher
Aanwezigheid van palpabele harde feces geeft informatie over de diagnose obstipatie. Een lege ampul en palpatie van zachte feces in de ampul daarentegen niet.

Defecatiepatroon passend bij leeftijd
Voeding en vochtinname
Lichaamsbeweging
Bij kinderen: poepdagboek en toilettraining

Vezels
Organische polymeren die water vasthouden in feces

Goede vezels
Niet-oplosbare, niet-fermenteerbare, niet-viskeuze soort
Zo grof mogelijk
Zo weinig mogelijk bewerkt (verhit)

• volkoren graanproducten
• kiwi’s
• gekookte en afgekoelde aardappelen
• pasta verwerkt in salads
• niet-verwarmde cornflakes
• muesli
• onrijpe bananen

Nutteloze vezels
Oplosbare, fermenteerbare, viskeuze soort

• kool
• bonen
• appels

Vezelpreparaten
Er zijn aanwijzingen dat vezelpreparaten (bij volwassenen psyllium) bij kinderen en volwassenen enig, zij het wisselend effect hebben op obstipatie, maar het bewijs is mager. NHG raadt deze dus niet aan.

Na twee weken geen verbetering met niet-medicamenteuze aanpak

Volwassenen en kinderen vanaf 1 jaar
Eerste stap
Lactulosestroop 670 mg/ml 15-45 ml of 12-30 g poeder in 1-2 doses.
of Macrogol
• zonder elektrolyten: 1-2 sachets 10 g per dag
• met elektrolyten: 1-4 sachets per dag

Tweede stap
Switch naar het andere middel in de eerste stap

Derde stap
Bisacodyl 5–10 mg ‘s avonds
of Magnesiumoxide 2-5 g per dag
Hoewel langdurig gebruik bij kinderen kan lijden tot hypermagnesiemie.
of Sennosiden
Hoewel de bijwerkingen op lange termijn onduidelijk zijn zodat terughoudendheid bij gebruik geadviseerd wordt.

Kinderen tot 1 jaar
Alleen lactulose gebruiken!

Faecale impactie
Harde massa palpabel in de onderbuik en/of uitgezet rectum met grote hoeveelheid ontlasting bij rectaal toucher

Eerste en enige stap
Bisacodyl zetpil
3-10 jaar:5 mg/dag in 1 dosis
10-18 jaar:5-10 mg/dag in 1 dosis

of Microlax klysma
< 1 jaar: een halve
> 1 jaar: een hele

of Colex klysma
< 6 jaar: een halve
> 6 jaar: een hele
of Macrogol tot 8 zakjes per dag

De belangrijkste contra-indicatie voor het gebruik van orale laxantia is (verdenking op) een ileus.
Zwangerschap is geen contra-indicatie voor het gebruik van lactulose en macrogol.

Controle
Bij voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen controle na 2 weken
Na het starten van de medicamenteuze behandeling controle na 3 dagen tot 2 weken (afhankelijk van klachten)

Aanwijzingen ileus of maligniteit
Behandeling onvoldoende werkzaam
Verdenking op bekkenbodempathologie
Vermoeden van ziekte van Hirschsprung of anatomische afwijking
Ondersteuning toilettraining
Forse gedragsproblemen, ontwikkelingsstoornissen of sterk verstoorde ouder-kindinteractie rond de defecatie