Joosts formularium

Lokalisatie, aard (branderig, prikkelend, verergering door wrijven)
Invloed op functioneren
Beinvloedende factoren
Zorgen en verwachtingen
Gedragsaspecten en discrepanties (SOLK, depressie, ziektewinst)

Acuut
Blijf in beweging voor zover mogelijk
Geen medicatie a demende
Contact opnemen bij sterk disfunctioneren, hevige of blijvende pijn, bijwerkingen

Chronisch
Blijf in beweging voor zover mogelijk
Veranderen maladaptieve pijncognities
Chronische pijn is geen waarschuwing en heeft geen oorzaak
Pijn is naar maar niet gevaarlijk
Afleiding is zinvol, zorgen maken niet
De behandeling dient breed aangepakt te worden (SCEGS)
Overweeg fysiotherapie
Overweeg cognitieve grdragstherapie

Trap 1.
Volwassenen
Paracetamol 3 tot 4 x 500 of 1000 mg dd
Bij gebruik > een maand maximaal 2500 mg dd

Kinderen < 12 jaar
Paracetamol 4 x 15 mg/kg dd (max. 24 mg/kg/inname)

Trap 2.
Volwassenen
Ibuprofen tot 600 mg, 4 x dd
Diclofenac tot 50 mg, 3 x dd
Naproxen tot 500, 2 x dd

Kinderen
Ibuprofen tot 4 x 5 mg/kg dd

Cave maagbescherming
Relatieve contra-indicaties
- > 70 jaar
- Comorbiditeit
- Langdurig gebruik
- Ook corticosteroïde of SSRI
- Ook acetylsalicylzuur of OAC

Trap 3.
Tramadol 50 mg, 2 x dd, mag per 3-5 dagen verhoogd worden tot 2 x 200 mg
Langdurig gebruik wordt afgeraden wegens verslaving

Trap 4.
Morfine 10-30 mg Retard, 2 x dd
met laxans combineren
Fentanyl pleisters 12 tot meer microg/uur, 1 per 3 dagen
met laxans combineren

Equivalentie
Morfine tablet → Fentanyl pleister
1 mg → 0.5 - 0.75 microg

De pleisters 72 uur aanwezig laten en dan vervangen. Eerste 24 uur nog morfine door geven en later bij doorbraakpijn.
Bij nierfunctie < 50 ml/min is een voorkeur voor Fentanyl. dosisaanpassing is dan niet nodig.

Trap 5.
Subcutane of intraveneuze opiaten
Handhaaf zomogelijk een derde van de orale dogdosis en voeg een verhoogde dagdosis bij via een pompinfuus. Verhoog de dosis op geleide van de pijn.

Neuropathische pijn
Alle middelen zijn off-label en de werkzaamheid treedt soms pas na enige weken op.
Nortriptyline 10 tot 25 mg, 1 x dd, opbouwen tot maximaal 100 mg
Amitriptyline 10 tot 25 mg, 1 x dd, opbouwen tot maximaal 125 mg
Gabapentine 300 mg, per dag opbouwen van 1 tot 3 x dd, opbouwen tot maximaal 3 x 1200 mg

Trigeminusneuralgie
Carbamazepine 100 tot 200 mg, 2 x dd, opbouwen tot maximaal 400 mg 3 x dd

Kinderen met chronische pijn (kinderarts)
Ouderen met multimorbiditeit en blijvende pijn (geriater)
Veel beperkingen in het dagelijks leven (revalidatiearts)
Bewegingsangst, catastroferen, specifieke pijn langer dan 6 maanden (pijnbehandelcentrum)